お問い合わせ

氏名

メールアドレス

確認用メールアドレス

郵便番号

住所

会社名・所属

電話番号

ご用件にチェックをお願いいたします

①「がん家族の保健室」の会場での相談予約（下にある具体的な内容欄に　希望日・①～③の希望時間を記載してください）（開催日以外の日は受け付けておりません）

②「がん家族の保健室」の電話相談予約（下にある具体的な内容欄に　希望日・①～③の希望時間を記載してください）（開催日以外の日は受け付けておりません）

③講演を頼みたい

④支援金の寄付をしたい

⑥取材依頼（マスコミ関係者）

⑧その他

★★相談予約の方へ★★（電話相談含む）

『相談予約の方』はお読み頂き、ご納得下さった場合チェックをお願いします。１、相談でのアドバイスは強制ではなく、参考であることを理解しています。２、相談でのアドバイスや内容に不服申し立てることはありません。（ご納得頂けない場合は予約をお受け出来ません）

具体的な内容

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です